“医生，我会死吗？”记一位危重症产妇的殊死搏斗
新年伊始，广西医科大学第一附属医院重症医学科一病区医护人员接到紧急电话——急诊即将转运一位急性肺动脉栓塞（高危组）产妇。这是一位产后仅15天的年轻妈妈，已出现呼吸困难、低氧血症、心率增快、血压下降，病情危重，随时有生命危险。一场殊死搏斗即将上演……
当天中午，小李（化名）转入重症医学科一病区，她满脸惊恐与焦虑，呼吸急促，紧紧握住值班医生蒙永毅主治医师的手：“医生，我会不会死？会不会死？”
“放心，不会的！”蒙永毅坚定地安慰道，并迅速组织抢救:氧疗、升压、心电监护、紧急按呼吸内科会诊意见进行静脉溶栓治疗、纠正酸中毒等等。
然而，小李情况并未改善，愈演愈烈，甚至还出现了心跳骤停。蒙永毅立即报告上级医师重症医学科一病区副主任陈朝彦主任医师、赵晓琴主任医师。
陈朝彦仔细地综合分析和评判，认为小李随时有再次心跳骤停导致死亡的可能，病情极其凶险，堪称九死一生，如果紧急行VA ECMO（针对心肺的体外膜肺）支持下血管外科介入取栓治疗，或有一线生机。
但生机伴随着极大风险，手术难度也相当巨大，小李是一名产妇，一个嗷嗷待哺的婴儿正等着妈妈的回归，更容不得有半点差池。究竟该怎么办？
时间就是生命，来不得半点犹豫。经慎重考虑，陈朝彦决定不放弃，她立即汇报了医务部部长尚丽明、科室主任汤展宏主任医师，并主持了全院的紧急大会诊。
尽管是在假期，但血管外科、呼吸内科、心内科、麻醉科等科室专家在接到会诊通知后都火速赶来。在东兴前线支援抗疫的重症医学科温汉春主任医师也打来电话关注小李情况。专家们进行了快速高效的讨论，一致认为有行VA ECMO支持下血管外科介入溶栓吸栓术指征。
为争取时间，一边由血管外科胡明副主任医师和陈朝彦跟家属沟通病情，另一边由急诊科白玉龙副主任医师、重症医学科覃一流主治医师做好行VA ECMO的准备，重症医学科一病区钟博华护长也在组织护士们做好备机工作并协助手术。
面对突如其来的变故，以及短时间内必须做出是否冒着巨大风险做手术的选择，家属压力很大，内心紧张而纠结着。所幸，家属对医院和医生们充满了信任，很快签下了手术同意书。
为尽可能保证手术安全，陈朝彦组织开展VA ECMO联合CRRT（连续性血液净化治疗）。“当时我感觉有一种不成功便成仁的悲壮，也许前方险情不断，但我必须尽我所能为手术的顺利保驾护航”。陈朝彦事后回忆道。
在导管手术室里，血管外科、麻醉科、放射学科等医护人员准备就绪。放射学科管学春副主任医师正从影像学角度预判介入溶栓吸栓的出血风险，而此时，小李的各个穿刺点却出现了血肿，复查相关指标后，医生考虑其为合并弥漫性血管内凝血（DIC）。
快速输血输液和升压治疗，ECMO的流量依然不稳定，血压难以维持，小李病情正在进一步恶化。见此情形，抢救团队里出现了不同声音：是否还要继续手术？
“目前情况主要是由于肺血栓栓塞后心脏流出道严重梗阻导致的，若不尽快手术解除梗阻，患者几乎没有希望。”陈朝彦深知，面对急危重症的多学科抢救，重症医生必须有足够的定力和魄力去整合资源、组织抢救。在陈朝彦的努力下，大家打消手术疑虑，齐心协力，继续奋战。
这时，胡明、血管外科杨晗副主任医师娴熟地植入鞘管和导丝，行肺动脉造影，开始了手术。整个过程，小李数次出现室速、心跳减慢、ECMO流量下降、血压下降等各种状况，所幸都被医护人员们齐心协力一一化解。
▲左图（介入治疗前）提示双侧肺动脉主干梗阻；右图（介入治疗后）提示双侧肺动脉主干已开通，分支较前显影增多，充盈缺损较前减少。
“通啦！”大家欢呼道。小李两侧肺动脉及至分支像两丛漂亮的珊瑚被显现出来，血压也有所回升，大家悬着的心稍许有些安慰。
而这时，已是深夜。
尽管肺动脉已大部分开通，但小李血肿仍逐渐增多，皮肤出现大片瘀斑，气道内持续吸出大量的血痰，血压依然不稳定，需要大量的扩容补液升压治疗。如果闯不过出血关，所有努力都将前功尽弃。
不仅如此，小李下肢还出现了紫黑花斑，如果不及时安置远端灌注管，下肢有可能会出现缺血坏死。但由于循环极其不稳定，安置远端灌注管难度大、耗时长。保腿还是保命？
“只要命在，一切才有希望！”这时，陈朝彦当机立断，及时终止了远端灌注管安置术，迅速将小李转回重症医学科继续抢救。
夜班值班医生吴英林副主任医师负责接力抢救，继续VA ECMO联合CRRT。小李在心跳骤停、休克、DIC的一系列打击下，很快合并了多器官功能障碍综合征，还出现了低体温，吴英林果断给予积极维护脏器功能、复温、预防感染等一系列治疗。小李的出血倾向终于逐渐改善。为了能实时监测治疗，吴英林一夜都没合眼。
后续，在陈朝彦的指导下，医护人员们密切评估出凝血风险，在大出血纠正后及时动态地滴定肝素治疗。
虽然出血倾向得以纠正，但小李气道内无法引出的血性液体已逐渐形成血痂，且潮气量下降，提示存在气道梗阻。这时，赵晓琴亲自上阵，同时指导重症医学科胡杰妤主任医师、蒙永毅耐心地给小李行纤支镜治疗，一点点地将血痂钳夹出来。
赵晓琴说：“对于一个DIC刚刚纠正的患者来说，钳夹血痂确实有可能造成再次大出血风险，但是患者已经出现气道梗阻症状，必须及时处理，但要注意钳夹技巧，同时要耐心，不能着急。”
就这样，三位医生先后三次给小李钳夹血痂，一站就是数小时。每次操作完成，才发现手脚都已麻木……
在所有医护人员的悉心救治下，小李终于闯过了一关又一关，神智转清，双腿也奇迹般恢复了血运，3天后撤离了ECMO，10天后撤离了呼吸机。1月18日，小李转出重症医学科至呼吸内科继续治疗，其病发诱因待后续进一步检查。1月24日，小李好转出院，开心回家过年，与家人团聚。
来源：广西医科大一附院互联网医院
排版：昕亚
编辑：昕亚
审核：王丽娜
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